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  心力衰竭是一种复杂的临床综合征,是指任何原因引起的心脏结构和功能异常导致不能泵出充分的血液以满足身体的需要而引起的症状和体征,包括迅速发生的急性心衰(如大面积心肌梗死后)和慢性进行性心功能受损导致的慢性心力衰竭。

一、心力衰竭分型
01. 按心力衰竭发展的速度可分为急性和慢性二种,以慢性居多。急性者以左心衰竭较常见,主要表现为急性肺水肿所致的喘憋、不能平卧。
02. 根据心力衰竭发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭。
03. 收缩性或舒张性心力衰竭
04. 按症状的有无可分为无症状性(asymptomatic) 心力衰竭和充血性心力衰竭。

二、病因
01. 基本病因
(1)前负荷过重 心室舒张回流的血量过多,如主动脉瓣或二尖瓣关闭不全,室间隔缺损,动脉导管未闭等均可使左心室舒张期负荷过重,导致左心衰竭;先天性房间隔缺损可使右心室舒张期负荷过重,导致右心衰竭。贫血、甲状腺机能亢进等高心排血量疾病,由于回心血量增多,加重左、右心室的舒张期负荷,而导致全心衰竭。
(2)后负荷过重 如高血压、主动脉瓣狭窄或左心室流出道梗阻,使左心室收缩期负荷加重,可导致左心衰竭。肺动脉高压,右心室流出道梗阻,使右心室收缩期负荷加重,可导致右心衰竭。
(3)心肌收缩力的减弱 常见的如由于冠状动脉粥样硬化所引起的心肌缺血或坏死,各种原因的心肌炎(病毒性、免疫性、中毒性、细菌性),原因不明的心肌病,严重的贫血性心脏病及甲状腺机能亢进性心脏病等,心肌收缩力均可有明显减弱,导致心力衰竭。
(4)心室收缩不协调 冠心病心肌局部严重缺血招致心肌收缩无力或收缩不协调,如室壁瘤。
(5)心室顺应性减低 如心室肥厚、肥厚性心肌病,心室的顺应性明显减低时,可影响心室的舒张而影响心脏功能。

02. 诱发因素
(1)感染
(2)过重的体力劳动或情绪激动。
(3)心律失常 
(4)妊娠分娩 
(5)输液(或输血过快或过量) 
(6)严重贫血或大出血 使心肌缺血缺氧,心率增快,心脏负荷加重。

三、发病机理及病理生理
  心力衰竭的发展过程可分为心功能代偿期和失代偿期。

01. 心功能代偿期
  心脏有很大的储备力,当患病的心脏负荷增加,心排血量减少时,心脏可通过以下途径进行代偿,使心排血量增加甚至接近正常,此为心功能的代偿期。起代偿作用的途径有:
(1)交感神经兴奋 。
(2)心室舒张末容量增加 
(3)心肌肥厚 通过以上代偿功能,心排血量增加,尚能适应人体在中等度体力劳动时的组织代谢需要,而不发生瘀血症状,称为心功能代偿期。

02. 心功能失代偿期
  当心脏病变不断加重,心功能减退超过其代偿功能时,则出现心功能失代偿,其主要的病理生理变化有:
(1)心率加快,心排血量减低 
(2)水、钠潴溜 
(3)心室舒张末压增高。

四、典型临床表现
  心力衰竭的临床表现与何侧心室或心房受累有密切关系。左心衰竭的临床特点主要是由于左心房和(或)左心室衰竭引起肺瘀血、肺水肿;而右心衰竭的临床特点是由于右心房和(或)右心室衰竭引起体循环静脉瘀血和水钠潴留。在发生左心衰竭后,右心也常相继发生功能损害,最终导致全心衰竭。出现右心衰竭时,左心衰竭症状可有所减轻。

01. 左心衰竭
(1)呼吸困难 是左心衰竭的最早和最常见的症状。主要由于急性或慢性肺瘀血和肺活量减低所引起。轻者仅于较重的体力劳动时发生呼吸困难,休息后很快消失,故称为劳力性呼吸困难。此由于劳动促使回心血量增加,在右心功能正常时,更促使肺瘀血加重的缘故。随病情的进展,轻度体力活动即感呼吸困难,严重者休息时也感呼吸困难,以致被迫采取半卧位或坐位,称为端坐呼吸(迫坐呼吸)。因坐位可使血液受重力影响,多积聚在低垂部位如下肢与腹部,回心血量较平卧时减少,肺淤血减轻,同时坐位时横膈下降,肺活量增加,使呼吸困难减轻。阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的一种表现,病人常在熟睡中憋醒,有窒息感,被迫坐起,咳嗽频繁,出现严重的呼吸困难。轻者坐起后数分钟,症状即告消失,重者发作时可出现紫绀、冷汗、肺部可听到哮鸣音,称心脏性哮喘。严重时可发展成肺水肿,咯大量泡沫状血痰,两肺满布湿罗音,血压可下降,甚至休克。
(2)咳嗽和咯血 是左心衰竭的常见症状。由于肺泡和支气管粘膜淤血所引起,多与呼吸困难并存,咯血色泡沫样或血样痰。
(3)其它 可有疲乏无力、失眠、心悸等。严重脑缺氧时可出现陈一斯氏呼吸,嗜睡、眩晕,意识丧失,抽搐等。
(4)体征 除原有心脏病体征外,心尖区可有舒张期奔马律,肺动脉瓣听诊区第二心音亢进,两肺底部可听到散在湿性罗音,重症者两肺满布湿罗音并伴有哮鸣音,常出现交替脉。

02. 右心衰竭
(1)上腹部胀满 是右心衰竭较早的症状。常伴有食欲不振、恶心、呕吐及上腹部胀痛,此多由于肝、脾及胃肠道充血所引起。肝脏充血、肿大并有压痛,急性右心衰竭肝脏急性淤血肿大者,上腹胀痛急剧,可被误诊为急腹症。长期慢性肝淤血缺氧,可引起肝细胞变性、坏死、最终发展为心源性肝硬化,肝功能呈现不正常或出现黄疸。若有三尖瓣关闭不全并存,触诊肝脏可感到有扩张性搏动。
(2)颈静脉怒张 是右心衰竭的一个较明显征象。其出现常较皮下水肿或肝肿大为早,同时可见舌下、手臂等浅表静脉异常充盈,压迫充血肿大的肝脏时,颈静脉怒张更加明显,此称肝一颈静脉回流征阳性。
(3)水肿 右心衰竭早期,由于体内先有钠、水潴留,故在水肿出现前先有体重的增加,体液潴留达五公斤以上时才出现水肿。心衰性水肿多先见于下肢,卧床病人常有腰、背及骶部等低垂部位明显,呈凹陷性水肿,重症者可波及全身,下肢水肿多于傍晚出现或加重,休息一夜后可减轻或消失,常伴有夜间尿量的增加,此因夜间休息时的回心血量较白天活动时为少,心脏尚能泵出静脉回流的血量,心室收缩末期残留血量明显减少,静脉和毛细血管压力的增高均有所减轻,因而水肿减轻或消退。少数病人可有胸水和腹水。胸水可同时见于左、右两侧胸腔,但以右侧较多,其原因不甚明了,由于壁层胸膜静脉回流至腔静脉,脏层胸膜静脉回流至肺静脉,因而胸水多见于全心衰竭者。腹水大多发生于晚期,多由于心源性肝硬化所引起。
(4)紫绀 右心衰竭者多有不同程度的紫绀,最早见于指端、口唇和耳廓,较左心衰竭者为明显。其原因除血液中血红蛋白在肺部氧合不全外,常因血流缓慢,组织从毛细血管中摄取较多的氧而使血液中还原血红蛋白增加有关(周围型紫绀)。严重贫血者紫绀可不明显。
(5)神经系统症状 可有神经过敏,失眠,嗜睡等症状。重者可发生精神错乱,此可能由于脑淤血,缺氧或电解质紊乱等原因引起。
(6)心脏体征 主要为原有心脏病表现,由于右心衰竭常继发于左心衰竭,因而左、右心均可扩大。右心室扩大引起三尖瓣关闭不全时,在三尖瓣听诊可听到吹风性收缩期杂音。由左心衰竭引起的肺淤血症状和肺动脉瓣区第二心音亢进,可因右心衰竭的出现而减轻。

03. 全心衰竭 可同时存在左、右心衰竭的临床表现,也可以左或右心衰竭的临床表现为主。

04. 随着年龄的增长,老年人群中心力衰竭的患病率也会升高。值得注意的是,相当一部分老年心脏病患者,心功能已经不全,却缺少心衰的典型表现或被其他疾病的症状所掩盖,即所谓隐性心衰,故常易被人们忽视。临床发现,这种隐性心衰约占心衰总数的一半或更多,所以若能从以下的蛛丝马迹中识别早期心衰,并给予早期治疗,对患者的预后非常重要。早期心衰常见症状:
(1)倦怠乏力、失眠烦躁。如果夜间睡眠时有烦躁、失眠,或有冠心病、高血压、肺心病史者出现倦怠乏力、反应迟钝、淡漠、厌食、嗜睡或睡中常醒等症状,可能是脑供血不足引起的,这是心衰的早期表现之一,最好去医院检查。
(2)夜间气喘。有冠心病史,夜间睡眠必须垫高枕头,平卧后出现咳嗽气促,并常在睡眠时憋醒,需坐起来喘息一阵才能逐渐缓解,可能也是隐性心衰的表现。
(3)脉搏快或不规则。心跳加快常是心衰的早期表现,稍加活动脉率即超过100次/分钟,或有心律失常,这些都提示应尽早去医院作心电图和心功能检查。
(4)夜尿增多。有冠心病、隐性心力衰竭者,在夜间平卧休息时,因心脏负荷相对减轻,心排血量增加,肾灌注血量增加,夜尿也会明显增多,这提示有隐性心衰的可能,应引起重视。
(5)无痛性心梗。临床发现,心肌梗死时极易发生心衰,约有25%的心梗为无痛性心梗,而这类病人以老年人居多,且最易出现隐性心衰。患者咳嗽痰多、胸闷不适、气短喘息等症状常加重,患者和家属应特别重视,不要认为没有心绞痛,就无心梗、心衰的可能。   

05. 心衰还有一些特殊表现,易被误认为其他疾病,也应引起注意。
(1)纳差、腹胀、腹泻,貌似胃肠炎。这种情况主要见于右心衰。由于右心回流血液受阻,使体循环的静脉压升高,导致胃肠道、肝、胆等内脏瘀血,患者出现食欲不振、腹胀、恶心、呕吐等症状,病情严重者还可因胃肠平滑肌缺血性痉挛而导致腹痛、腹泻。如果不详细询问病史及查体(右心衰一般有肝大、下肢浮肿、颈静脉怒张等阳性体征),很容易被误诊为慢性胃肠炎等消化道疾病。
(2)尿少、浮肿,貌似肾脏疾病。心衰病人由于心排血量降低,体循环瘀血,有效循环血量减少,肾血流量不足,而导致24小时总尿量减少,夜尿相对增多。但与肾脏病不同的是,心源性水肿多从人体的足踝、小腿等下垂部位开始,而肾性水肿常常首先出现在面部。另外,心源性水肿病人尿常规多正常,且同时伴有心衰的其他症状和体征。
(3)情绪或精神异常,貌似老年性精神病或脑病。有些老年心衰患者精神症状表现突出,如头晕、失眠、烦躁不安、幻觉、谵妄、意识不清甚至昏迷等,这主要是由于老年人都存在不同程度的脑动脉硬化及脑供血不足,在心衰时由于心输出量下降,则脑缺血症状会进一步加重。另外,由心衰继发的水、电解质紊乱,引起脑代谢异常,也是导致精神障碍的一个重要原因。如不注意鉴别,很容易被误诊为老年性精神病、脑卒中、脑肿瘤等。
(4)咳嗽、气喘,貌似气管炎、哮喘病。左心衰最初多表现为频繁干咳或胸闷气喘,活动及劳累时尤甚;也有的在夜间突然被憋醒,呼吸短促,被迫坐起后症状才逐渐缓解。这是由于左心衰导致肺瘀血及支气管黏膜水肿、分泌物增多,使呼吸道通气受阻所致。由于老年人多有慢性支气管炎、肺气肿等慢性肺部疾患病史,因而当心衰以呼吸道症状为突出表现时,易被误诊为支气管炎或哮喘发作。区别在于心源性咳喘与体位关系密切,卧位时症状重,坐(立)位时症状减轻,并且常常在夜间发作。

五、诊断
01. 充血性心力衰竭的诊断 有心脏病的既往史,有左心或右心心力衰竭的症状与体征常不难诊断。x线检查心肺、心电图、BNP也是明确诊断的依据,必要时可行血液动力学监测以明确诊断。

02. 心力衰竭程度的判定 临床上根据病人的心脏功能状态分为四级,若以心力衰竭来划分,则分三度,心功能二级相当于心力衰竭一度,其余类推。
心功能一级 有心脏血管疾病,但一切劳动都不受限制(无症状)。
心功能二级 能胜任一般日常劳动,但作较重体力活动可引起心悸,气短等心功能不全症状。
心功能三级 休息时无任何不适,但作普通日常活动时即有心功能不全表现。
心功能四级 任何活动均有症状,即使在卧床休息时,亦有心功能不全症状。

03. 实验室及其他检查
目前我科除采用以往如胸部x线、心电图、超声心动等常规检测手段外,还应用国际最新研究结果——根据测量B型钠酸肽(BNP)水平,定量了解心衰程度的检测手段,从而更加有利于心衰的早期发现并给予及时有效的治疗,以阻断心衰的发展,使心功能得到保护。

六、鉴别诊断
01. 心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别 前者多见于中年以上,有心脏病史及心脏增大等体征,常在夜间发作,肺部可闻干、湿罗音,对强心剂有效;而后者多见于青少年, 无心脏病史及心脏体征,常在春秋季发作,有过敏史,肺内满布哮鸣音,对麻黄素,肾上腺皮质激素和氨茶硷等有效。

02. 右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎等的鉴别 三者均可出现肝脏肿大,腹水、但右心衰竭多伴有心脏杂音或肺气肿,心包积液时扩大的心浊音界可随体位而变动,心音遥远,无杂音,有奇脉;缩窄性心包炎心界不大或稍大,无杂音,有奇脉。

七、 怎样预防心力衰竭?
01. 防止初始的心肌损伤,积极控制血压、血脂、血糖和戒烟等;减少冠心病和高血压的发生率,从而减少心力衰竭的危险性。

02. 防止心肌进一步损伤:急性心梗者,积极溶栓或PTCA术,使有效再灌注的心肌节段得以防止缺血性损伤,而降低死亡率及发生心力衰竭的危险性,另外临床试验证明ACEI及β受体阻滞剂应用可降低再梗死或死亡危险,特别是急性心梗伴有心力衰竭者。

03. 防止心肌损伤后恶化 已有左室功能不全,无论是否伴有症状,应用ACEI制剂均可防止发展成严重心力衰竭的危险性。

八、心力衰竭的治疗
  我科采用国际通用的心衰治疗指南并总结多年来中医药治疗心力衰竭的经验,博采众家之长形成了自己独特和完善的心衰治疗系统:

01. 西医治疗:主要采用国际规范治疗方法
1.一般治疗:休息 根据病情适当安排病人的生活,活动和休息。轻度心力衰竭病人,可仅限制其体力活动,以保证有充足的睡眠和休息。较严重的心力衰竭者应卧床休息,包括适当的脑力休息。当心功能改善后,应鼓励病人根据个体情况尽早逐渐恢复体力活动。对有兴奋、烦燥不安的病人,可酌情给予镇静剂如安定、利眠宁等,对老年或重症病人尤其有肺气肿者应慎用。
2.吸氧。可在氧气湿化瓶内加25%酒精,有利于去除肺泡内的泡沫。
3、镇静。若病人烦躁不安时可给安定5毫克,肌肉注射。若无严重肺部疾患者可给吗啡5毫克肌注。
4、常用西医药物治疗有:
(1)利尿剂:是心力衰竭治疗中最常见的药物,通过排钠排水减轻心脏的容量负荷,对缓解淤血症状,减轻水肿有十分显著的效果。常用利尿剂:A.噻嗪类 目前常用药物有双氢克尿塞、氯噻酮等,长期服用易产生低血钾。B.袢利尿剂 作用快而强,适用于急性左心衰竭或顽固性心力衰竭。大量利尿后可引起低血钠、低血钾、低血氯性硷中毒,或因循环血量过分降低而产生循环衰竭。C.保钾利尿剂 单用时利尿效果产较差,常与其它排钾利尿药合用,可提高利尿效果和减少电解质紊乱的副作用,肾功能不全者慎用。D.碳酸酐酶抑制剂 常用的有醋氮酰胺,利尿作用较轻。
(2)血管扩张剂的应用 血管扩张剂治疗心力衰竭的基本原理是通过减轻前或(和)后负荷来改善心脏功能。常用的血管扩张剂种类繁多,根据其主要作用机理可为分;①静脉扩张剂,如硝酸甘油和硝酸盐类等;②小动脉扩张剂,如肼苯哒嗪、敏乐啶等;③小动脉和静脉扩张剂,如硝普钠、酚妥拉明、哌唑嗪、巯甲丙脯酸等。静脉扩张剂可减轻后负荷。应用血管扩张剂时,应密切观察血压、脉搏的变化。同时还应注意药物的副作用。
(3)加强心肌收缩力A.洋地黄类药物的应用 洋地黄类强心甙主要能直接加强心肌收缩力,增加心脏每搏血量,从而使心脏收缩末期残余血量减少,舒张末期压力下降,有利于缓解各器官淤血,尿量增加,心率减慢。常用制剂:如毒毛旋花子甙K、G、西地兰、地高辛、洋地黄叶、洋地黄毒甙等。B.非强心甙类正性肌力药如:多巴胺与多巴酚丁胺、米力农等。
(4)、血管紧张素转换酶抑制剂在改善和延缓心室重构中起关键作用,从而推迟心力衰竭的进展,降低远期死亡率的目的。常用药物为卡托普利、依那普利、科素亚等。
(5)、β受体阻滞剂可抑制交感神经兴奋,控制心律,减低心肌耗氧量,明显提高运动耐量,降低死亡率。常用药物为:美托洛尔、比索洛尔等。

02. 除应用常规西医治疗心衰外,中药治疗更是我科特色。心力衰竭在中医辨证中属“心悸怔忡”、“水肿”,“喘证”、“痰饮”等范畴。一般分为心肾气虚、阳虚、气阳两虚或心肾阴虚、阴阳两虚等。心主血脉的功能失常,以致心失所养而心悸怔忡,或阳虚水饮不化,致水饮凌心射肺的惊喘而现咯血之症,或水饮泛溢而水肿。气虚阳微可致血行无力而成痰滞。 故治疗方法有泻肺利水、滋阴益肾、益气温阳等多种。实验室研究发现许多中草药有强心、利尿、扩管、增强抵抗力、调节神经内分泌之功。我科霍艳明主任多年潜心研制的抗心衰中药具有整体调节、作用全面、疗效可靠、副作用小等特点,不仅可以减轻临床症状,提高生存质量,临床研究还发现具有使死亡率下降的趋势。

03. 我科还非常重视治疗其发病诱因及并发症。
1、诱因例如贫血性心脏病的纠正贫血,高血压心脏病的降压治疗,甲状腺机能亢进性心脏病的调整甲状腺机能,心脏瓣膜病及先天性心脏病的外科手术矫治等。均为防治该病发展至心力衰竭的重要方法。积极而有效地避免或控制心力衰竭的诱发因素,如急性感染风湿活动,心律失常,操劳过度,常可减少或防止心力衰竭的发生。
2、心衰还易导致多种并发症:如呼吸道感染、血栓形成和栓塞、心源性肝硬化、电解质紊乱,如能积极治疗,可明显减少病死率。

04. 此外对心衰患者的科普宣教也是我科工作的重要内容之一:
(1)适当休息是减轻心脏负荷的一个重要措施:应根据病情适当安排生活、劳动和休息。保障适当的脑力休息和充足的睡眠,必要时在医生指导下服用一些安眠药。心功能改善后,尽早下地活动,可以防止静脉血栓的形成。
(2)饮食的调理:(A)控制钠盐摄入 (B)限制水的摄入 (C)适量钾的摄入(D)热能和蛋白质不宜过高。 (E)宜选用碳水化合物的摄入 (F)限制脂肪(G)补充充足的维生素(H)保持电解质平衡
(3)强调动静结合:对于2-3级心功能经治疗症状已缓解的患者应进行康复治疗。当患者症状有所好转时,可以从极轻量的运动开始康复,直到患者能够自理简单的生活。锻炼要循序渐进,随时调整运动量。开始运动量要小,适应后,逐步增加强度,要量力而行。运动过程中,应了解自己的心率情况,根据个人特点及运动中出现的问题(如胸闷,呼吸困难等),控制运动量的大小,并随时调整。
(4)保持室内温度与湿度相对恒定:适宜的温度既有益于病人休息和治疗,又使病人感到舒适、安宁,还可以减少能量消耗、利于散热。
(5)室内通风:为保持室内和居室内空气新鲜,减少空气之中微生物的密度及异味。
(6)预防呼吸道感染。呼吸道感染可诱发心力衰竭,外出时应根据季节增减衣服,同时要注意口腔卫生。
(7)心衰的患者首先表现在双下肢或骶尾部的水肿。要注意皮肤的护理,避免长时间压迫一个位置。
(8)应学会记录每日出入量。
(9)自身监测:心衰者平时注意观察自己脉搏、血压、面色、尿量、体重的变化。最好每天(排尿后)同一时间称体重,穿类似重量的衣服。夜晚睡觉前应观察踝部是否肿胀,夜间睡眠是否有被憋醒感。
(10)规范治疗:随便停药、减药危害大,应严格按医嘱用药,切忌自作主张更改或停用药物,以免发生严重后果。并应熟悉常用药的毒副作用,这样有利于不良反应的早发现、早就医、早处理。
(11)定期随访:心衰的治疗是一个长期的过程,病情稳定时每隔2-3周必须到心衰门诊或者心血管科的专科门诊就诊,应定期抽血复查地高辛浓度和血押、钠、镁及尿素氮、肌酐等。并定期复查心电图,心功能测定可每3个月检查一次。

  我科治疗宗旨就是对每一例心力衰竭病人都应详细观察和分析,找出病因及影响疗效的原因,采取适当的治疗措施,心力衰竭就能改善。